Normalement, le sang venant des intestins et de la rate est amené au foie par la veine porte. Chez les personnes atteintes d'une lésion hépatique grave (cirrhose) toutefois, le débit du sang dans le foie se trouve bloqué, ce qui peut entraîner le gonflement du foie et parfois de la rate. Le sang venant des intestins est alors redistribué autour du foie par les petits vaisseaux, essentiellement au niveau de l'estomac et de l'oesophage. Certains de ces vaisseaux sanguins deviennent ainsi très gros et gonflés (varices) et peuvent éclater en raison d'hypertension (hypertension portale) et de la minceur des parois vasculaires, entraînant des hémorragies dans la partie supérieure de l'estomac ou dans l'oesophage.
En cas d'hémorragies graves, on peut envisager des anastomoses chirurgicales pour améliorer le débit sanguin dans les varices, arrêter les hémorragies et soulager la pression dans ces vaisseaux gonflés.
Introduite en 1945, la dérivation portale (ou anastomose portosystémique) a été la première forme de thérapie définitive utilisée pour les patients présentant des hémorragies de varices. Le procédé consiste en une anastomose chirurgicale de deux veines, la veine porte et la veine cave inférieure, pour soulager la pression dans la veine porte qui amène le sang au foie.
La dérivation portale élective n'est réalisée que chez un nombre relativement faible de patients qui ont présenté des hémorragies de varices esophagiennes. Environ un quart d'entre eux ont des hémorragies graves non maîtrisables nécessitant une intervention d'urgence.
Cette intervention a pratiquement éliminé les hémorragies récurrentes de varices, mais son utilisation a diminué dans les années 70 pour deux raisons principales. L'une était la fréquence du développement d'encéphalopathie (dysfonctionnement du cerveau) comme complication de l'intervention. L'autre était l'incapacité des essais cliniques contrôlés à établir un avantage statistiquement significatif pour la survie des patients bénéficiant de dérivation portale par rapport à ceux bénéficiant de thérapie non chirurgicale. L'échec de la dérivation portale à améliorer la survie était lié aux complications d'encéphalopathie et d'échec post-anastomose.
Cette intervention a été conçue pour maintenir le débit du sang de la veine porte au foie, tout en permettant la décompression des varices en joignant la veine splénique à la veine rénale gauche. Des études comparant l'anastomose portosystémique et l'anastomose splénorénale distale ont indiqué des taux similaires de mortalité globale et de survie cumulative. L'ASRD s'accompagne d'une mortalité opératoire plus élevée, mais d'un taux moindre d'encéphalopathie par la suite. Les patients atteints de cirrhose alcoolique réagissent toutefois moins bien à cette intervention que ceux atteints de cirrhose non alcoolique.
La thérapie endoscopique représente une façon de réduire les hémorragies de varices sans avoir recours à l'intervention chirurgicale. Dans la sclérothérapie endoscopique, on utilise un endoscope souple pour injecter des mélanges dilués de solutions sclérosantes dans les varices oesophagiennes. Une autre technique, appelée le cerclage des varices, consiste à placer des bandes de caoutchouc autour des veines à l’aide de l'endoscope.
Le principal mérite de la thérapie endoscopique est qu'elle est relativement facile à utiliser et peut être réalisée dans de nombreux hôpitaux communautaires. Elle est fréquemment utilisée dans le traitement initial des patients atteints de cirrhose et d'hémorragies de varices. On doit toutefois envisager un traitement chirurgical chez les patients présentant des hémorragies de varices gastriques (dans l'estomac), des hémorragies liées à une gastrite hypertensive ou des hémorragies des varices oesophagiennes reformées après la thérapie endoscopique. Dans ces cas, la thérapie endoscopique initiale et la dérivation chirurgicale sélective peuvent améliorer de façon significative la survie des patients présentant des hémorragies de varices.
Le développement de l'anastomose portosystémique intrahépatique transjugulaire représente un progrès récent important. Cette technique est réalisée par le radiologue, et uniquement sous anesthésie locale et sédation. Le radiologue insère une longue aiguille dans la veine jugulaire au niveau du cou et la fait avancer dans la veine hépatique puis dans une branche majeure de la veine porte jusque dans le foie. À l'aide d'un cathéter muni d'un ballonnet gonflable, il élargit alors la section comprise entre la branche de la veine porte et la veine hépatique, qui est maintenue ouverte avec la pose d'un extenseur cylindrique en filet métallique.
Les principaux avantages de l'APIT sont qu'elle permet d'éviter l'anesthésie générale et une intervention de chirurgie majeure, souvent mal tolérée par les sujets atteints de cirrhose. Un autre avantage est qu'elle réduit l'ascite (accumulation de liquide dans la cavité abdominale), un effet que l'ASRD n'a pas. Elle a été utilisée avec succès dans le traitement de l'ascite grave qui ne répond plus aux médicaments (diurétiques). L'APIT est une innovation importante qui n'est toutefois pas sans danger. Bien que la mortalité directe liée aux complications de l'APIT soit relativement faible (moins de 5 %), ces statistiques relèvent uniquement des interventions réalisées par des radiologues expérimentés travaillant dans des centres spécialisés. Environ un quart des patients développent une encéphalopathie après l'APIT ; de plus, on observe fréquemment un rétrécissement ou une obstruction de ces anastomoses, ce qui nécessite d'autres interventions. En cas d'hémorragies menaçant le pronostic vital du patient et qui ne peuvent pas être maîtrisées par la thérapie endoscopique, l'APIT est probablement l'intervention idéale si elle est disponible. Chez les patients atteints d'hypertension portale qui n'ont pas répondu à la thérapie endoscopique et sont des candidats pour une greffe du foie à court terme, cette intervention n'est toutefois pas le type de dérivation idéal. En effet, la présence d'une dérivation chirurgicale rend la transplantation plus difficile et peut donc entraîner un risque plus élevé de complications après la greffe du foie. Chez les patients à la fonction hépatique satisfaisante et présentant des hémorragies récurrentes malgré la thérapie endoscopique, l'ASRD peut être préférable comme intervention élective ou non urgente. On ne dispose pas de comparaisons cliniques appropriées entre l'APIT, l'ASRD et la thérapie endoscopique ; de telles études aideront à clarifier le rôle de l'APIT dans le traitement des hémorragies de varices gastro-oesophagiennes.
