Saignement Variceal

Variceal Bleeding and its Management:
Procédures de thérapie médicale et endoscopique et de dérivation

Qu'est-ce que les varices?

Une illustration d'un corps avec le tractus gastro-intestinal décrit. Image utilisée avec la permission de Mayo Clinic.
Utilisé avec la permission de Mayo Clinic. Tous les droits sont réservés

Normalement, le sang des intestins et de la rate est amené au foie par la veine porte. Chez les personnes atteintes de cicatrisation grave du foie (cirrhose), le débit normal du sang par le foie peut cependant être entravé. Le sang des intestins peut alors être dérivé autour du foie via des vaisseaux plus petits surtout dans l’estomac et l’œsophage.

Certains de ces vaisseaux sanguins peuvent devenir assez gros et gonflés; ils sont connus comme varices. La rate peut également devenir élargie dans cette situation. Les varices peuvent se produire n'importe où dans le tractus gastro-intestinal, mais le plus souvent dans l'œsophage et l'estomac. En raison de la pression élevée (hypertension portale) et de l'amincissement des parois des varices, celles-ci peuvent se rompre, entraînant un saignement dans le tractus gastro-intestinal supérieur. De même, des vaisseaux sanguins superficiels parfois plus petits gonflent dans la muqueuse du tractus gastro-intestinal et peuvent occasionnellement suinter du sang. Ceci est appelé gastropathie hypertensive portale (si dans l'estomac) ou colopathie (si dans le côlon).

Comment les varices sont-elles gérées?

Chez les patients présentant de grandes varices œsophagiennes ou gastriques présentant un risque de rupture, un traitement préventif par des bêtabloquants (p. Ex. Nadolol ou propranolol) est habituellement instauré. Les bêta-bloquants réduisent la pression dans les varices pour aider à prévenir leur rupture. Dans certains cas, un traitement endoscopique (c.-à-d. Des bandes de varices peut être instauré pour prévenir l'hémorragie des varices (voir ci-dessous).

Les patients présentant un saignement variqueux oesophagien ou gastrique exigent une admission urgente à l’hôpital. Le traitement consiste typiquement à administrer des liquides intraveineux et dans certains cas des transfusions de globules rouges pour soutenir la tension artérielle. Les patients présentant des anomalies du système de coagulation sanguine, des transfusions de plaquettes et/ou de facteurs de coagulation (ex. plasma fraîchement congelé) peuvent être nécessaires. Pour aider à arrêter le saignement des varices, un médicament intraveineux appelé octréotide est utilisée. Comme les bêtabloquants, le traitement endoscopique émergent devrait aussi être amorcé (voir ci-dessous). Finalement, tous les patients présentant des saignements variqueux devraient recevoir une antibiothérapie appropriée. Les antibiotiques diminuent le risque de récurrence des saignements variqueux après que le saignement a été maîtrisé, préviennent les infections et aident à diminuer la mortalité chez ces patients.

Qu'est-ce que le traitement endoscopique?

Le traitement endoscopique est un moyen de prévenir et de traiter les saignements variqueux sans intervention chirurgicale. Dans la procédure la plus courante appelée ligature variculaire endoscopique (ou ligature), des élastiques sont placés autour des varices de l'œsophage au moyen d'un endoscope flexible utilisé pour visualiser les vaisseaux. Dans de rares cas, si les saignements ne peuvent pas être contrôlés par une bande variculaire, une autre technique appelée sclérothérapie endoscopique peut être utilisée. Cette procédure, qui est rarement utilisée actuellement, implique l’injection de mélanges dilués de solutions sclérosantes (durcissantes) dans les varices oesophagiennes pour permettre leur éradication. Dans le cas de varices dans l'estomac (varices gastriques), la formation de bagues n'est généralement pas possible. La prise en charge préférée des varices gastriques nécessitant une thérapie est l'injection de colle (par exemple, l'histacryl), également au moment de l'endoscopie.

Quels sont les avantages de la thérapie endoscopique?

Les principaux avantages de la thérapie endoscopique sont sa sécurité et sa facilité d’application. Il peut être effectué dans la plupart des hôpitaux et est souvent effectué en ambulatoire. Il est couramment utilisé dans le traitement des patients atteints de cirrhose et de saignements variqueux. Il peut être utilisé soit pour empêcher la rupture des varices (traitement prophylactique), soit en tant que traitement contre les varices hémorragiques. Il faut généralement plus d'une session pour éradiquer les varices œsophagiennes, ce qui nécessite souvent des endoscopies répétées.

Qu’est-ce qu’une dérivation portosystémique ?

Dans les cas de saignements graves et lorsque d’autres traitements ont échoué ou ne sont pas possibles, la dérivation portosystémique radiologique ou chirurgicale peut être utilisée pour diminuer le débit sanguin dans les varices, diminuer la pression et arrêter le saignement. La technique la plus souvent utilisée de nos jours est la dérivation portosystémique intrahépatique transjugulaire(DPIT), une technique non chirurgicale effectuée par des radiologistes (voir ci-dessous). Dans de rares cas, une technique de dérivation chirurgicale peut être nécessaire. Ce procédé consiste à réunir deux veines chirurgicalement, la veine porte et la veine cave inférieure, pour soulager la pression dans la veine porte qui transporte le sang dans le foie. Différents types de dérivations chirurgicales peuvent être effectués mais elles sont rarement requises aujourd’hui.

Qu’est-ce qu’une dérivation portosystémique intrahépatique transjugulaire (DPIT) ?

A TIPS est un shunt non chirurgical qui a amélioré la gestion de l'hypertension portale difficile à contrôler. TIPS est une option utile dans le cas de saignements mettant la vie en danger qui ne peuvent pas être contrôlés par un traitement endoscopique ou médical. L'insertion de TIPS est effectuée dans le département de radiographie par des radiologues. Dans cette procédure, une aiguille est insérée via la veine jugulaire dans le cou, avancée dans une veine hépatique (qui draine le sang du foie), puis dans une grande branche de la veine porte (qui fournit le sang au foie). En utilisant un tube de cathéter gonflable à bout ballonnet, la section entre la branche de la veine porte et la veine hépatique est élargie puis maintenue ouverte (stent) avec un stent en treillis métallique cylindrique. Ce shunt permet de contourner le sang autour des vaisseaux sanguins à haute pression dans le foie cirrhotique cicatrisé et réduit ainsi la pression dans les veines et les branches porte (y compris les varices).

Quels sont les avantages et les désavantages de la DPIT ?

Le principal avantage de TIPS est qu’il ne s’agit pas d’une intervention chirurgicale et ne nécessite pas l’utilisation d’un anesthésique général, deux médicaments souvent mal tolérés par les patients atteints de cirrhose. Le système TIPS présente un autre avantage: il peut aider à réduire l’accumulation de liquide dans l’abdomen (ascite) ou autour des poumons (épanchement pleural) chez les patients cirrhotiques présentant une rétention hydrique. Les TIPS ont été utilisés avec succès pour traiter une ascite grave qui ne répond plus aux médicaments (diurétique) ou chez les patients présentant des effets indésirables de ces médicaments. Environ un quart des patients peuvent développer une encéphalopathie (modification de la pensée) à la suite de l'insertion d'un TIPS. Cela se fait généralement facilement avec les médicaments appropriés. De plus, ces shunts peuvent se rétrécir ou être obstrués et doivent donc être surveillés régulièrement par ultrasons. S'ils rétrécissent ou deviennent bloqués, ils peuvent généralement être ouverts avec un ballon ou l'ajout d'un autre stent.

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Le réseau de soutien par les pairs:
Il s'agit d'un réseau national de personnes atteintes d'une maladie du foie qui ont offert de partager leurs expériences avec d'autres personnes. Il a été élaboré par la Fondation canadienne du foie comme un moyen de lier des Canadiens comme vous qui ont un membre de la famille qui a une maladie du foie, qui soignent une personne qui souffre d'une maladie du foie ou qui a été diagnostiqué une maladie du foie pour parler de votre des préoccupations avec un pair dans une situation similaire.

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