Saignement Variceal

Variceal Bleeding and its Management:
Procédures de thérapie médicale et endoscopique et de dérivation

Qu'est-ce que les varices?

Une illustration d'un corps avec le tractus gastro-intestinal décrit. Image utilisée avec la permission de Mayo Clinic.
Utilisé avec la permission de Mayo Clinic. Tous les droits sont réservés

Normalement, le sang des intestins et de la rate est amené au foie par la veine porte. Chez les personnes atteintes de cicatrisation grave du foie (cirrhose), le débit normal du sang par le foie peut cependant être entravé. Le sang des intestins peut alors être dérivé autour du foie via des vaisseaux plus petits surtout dans l’estomac et l’œsophage.

Certains de ces vaisseaux sanguins peuvent devenir assez grands et gonflés; ils sont connus comme varices. La rate peut aussi s'agrandir dans cette situation. Varices peuvent se produire n'importe où dans le tractus gastro-intestinal, mais se produisent le plus souvent dans l'œsophage et l'estomac. En raison de la pression élevée (hypertension portale) et de l'amincissement des parois des varices, elles peuvent se rompre, provoquant des saignements dans le tractus gastro-intestinal supérieur. De même, des vaisseaux sanguins superficiels parfois plus petits deviennent enflés dans la muqueuse du tractus gastro-intestinal et peuvent occasionnellement suinter le sang. Ceci est appelé gastropathie portale hypertensive (si dans l'estomac) ou colopathie (si dans le côlon).

Comment les varices sont-elles gérées?

Chez les patients présentant de grandes varices œsophagiennes ou gastriques présentant un risque de rupture, un traitement préventif par des bêtabloquants (p. Ex. Nadolol ou propranolol) est habituellement instauré. Les bêta-bloquants réduisent la pression dans les varices pour aider à prévenir leur rupture. Dans certains cas, un traitement endoscopique (c.-à-d. Des bandes de varices peut être instauré pour prévenir l'hémorragie des varices (voir ci-dessous).

Les patients présentant un saignement variqueux oesophagien ou gastrique exigent une admission urgente à l’hôpital. Le traitement consiste typiquement à administrer des liquides intraveineux et dans certains cas des transfusions de globules rouges pour soutenir la tension artérielle. Les patients présentant des anomalies du système de coagulation sanguine, des transfusions de plaquettes et/ou de facteurs de coagulation (ex. plasma fraîchement congelé) peuvent être nécessaires. Pour aider à arrêter le saignement des varices, un médicament intraveineux appelé octréotide est utilisée. Comme les bêtabloquants, le traitement endoscopique émergent devrait aussi être amorcé (voir ci-dessous). Finalement, tous les patients présentant des saignements variqueux devraient recevoir une antibiothérapie appropriée. Les antibiotiques diminuent le risque de récurrence des saignements variqueux après que le saignement a été maîtrisé, préviennent les infections et aident à diminuer la mortalité chez ces patients.

Qu'est-ce que le traitement endoscopique?

La thérapie endoscopique est un moyen de prévenir et de traiter le saignement des varices sans nécessité d'une intervention chirurgicale. Dans la procédure la plus courante appelée bandage endoscopique des varices (ou ligature), des bandes de caoutchouc sont placées autour des varices dans l'œsophage à travers un endoscope flexible qui est utilisé pour visualiser les vaisseaux. Dans de rares circonstances, si le saignement ne peut pas être contrôlé par des bandes de varices, une autre technique appelée sclérothérapie endoscopique peut être employée. Cette procédure, rarement utilisée actuellement, implique l'injection de mélanges dilués de solutions sclérosantes (durcissantes) dans les varices oesophagiennes pour aboutir à leur éradication. Dans le cas de varices dans l'estomac (varices gastriques), le bandage n'est généralement pas possible. La gestion préférée des varices gastriques nécessitant une thérapie est l'injection de colle (par exemple l'histacryl), également au moment de l'endoscopie.

Quels sont les avantages de la thérapie endoscopique?

Les principaux avantages de la thérapie endoscopique sont qu'elle est sûre et facile à appliquer. Il peut être effectué dans la plupart des hôpitaux et est souvent effectué en ambulatoire. Il est couramment utilisé dans la prise en charge des patients atteints de cirrhose et de saignements variqueux. Il peut être utilisé pour prévenir la rupture des varices (traitement prophylactique) ou pour traiter les varices hémorragiques. Il faut habituellement plus d'une séance pour éradiquer les varices oesophagiennes, d'où la nécessité de répéter les endoscopies.

Qu’est-ce qu’une dérivation portosystémique ?

Dans les cas de saignements graves et lorsque d’autres traitements ont échoué ou ne sont pas possibles, la dérivation portosystémique radiologique ou chirurgicale peut être utilisée pour diminuer le débit sanguin dans les varices, diminuer la pression et arrêter le saignement. La technique la plus souvent utilisée de nos jours est la dérivation portosystémique intrahépatique transjugulaire(DPIT), une technique non chirurgicale effectuée par des radiologistes (voir ci-dessous). Dans de rares cas, une technique de dérivation chirurgicale peut être nécessaire. Ce procédé consiste à réunir deux veines chirurgicalement, la veine porte et la veine cave inférieure, pour soulager la pression dans la veine porte qui transporte le sang dans le foie. Différents types de dérivations chirurgicales peuvent être effectués mais elles sont rarement requises aujourd’hui.

Qu’est-ce qu’une dérivation portosystémique intrahépatique transjugulaire (DPIT) ?

Un TIPS est un shunt non chirurgical qui a amélioré la prise en charge de l'hypertension portale difficile à contrôler. En cas de saignement potentiellement mortel qui ne peut pas être contrôlé par une thérapie endoscopique et médicale, le TIPS est une option utile. L'insertion de TIPS est effectuée dans le service de radiologie par des radiologues. Dans cette procédure, une aiguille est insérée par la veine jugulaire dans le cou, avancée dans une veine hépatique (qui draine le sang du foie), puis dans une grande branche de la veine porte (qui fournit du sang au foie). A l'aide d'un tube de cathéter à embout gonflable à ballonnet, la section entre la branche de la veine porte et la veine hépatique est élargie et ensuite maintenue ouverte (stentée) avec un stent cylindrique en treillis métallique. Ce shunt sert à contourner le sang autour des vaisseaux sanguins à haute pression dans le foie cirrhotique cicatriciel, et réduit ainsi la pression dans les veines et branches portales (y compris les varices).

Quels sont les avantages et les désavantages de la DPIT ?

Le principal avantage de TIPS est qu'il ne s'agit pas d'une intervention chirurgicale et ne nécessite pas l'utilisation d'un anesthésique général, qui sont souvent mal tolérés par les patients atteints de cirrhose. Un autre avantage de TIPS est qu'il peut aider à réduire l'accumulation de liquide dans l'abdomen (ascite) ou autour des poumons (épanchements pleuraux) chez les patients cirrhotiques avec rétention d'eau. Les TIPS ont été utilisés avec succès pour traiter les ascites sévères qui ne répondent plus aux médicaments (diurétiques) ou chez les patients qui ont des effets secondaires de ces médicaments. Environ un quart des patients peuvent développer une encéphalopathie (altération de la pensée) après l'insertion d'un TIPS. Ceci est généralement facile à gérer avec des médicaments appropriés. De plus, ces shunts peuvent se rétrécir ou se bloquer, et doivent donc être surveillés régulièrement par échographie. Si elles se rétrécissent ou deviennent bloquées, ils peuvent généralement être ouverts avec un ballon ou l'ajout d'un autre stent.

Support

Ligne d'aide nationale:
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Le réseau de soutien par les pairs:
Il s'agit d'un réseau national de personnes atteintes d'une maladie du foie qui ont offert de partager leurs expériences avec d'autres personnes. Il a été élaboré par la Fondation canadienne du foie comme un moyen de lier des Canadiens comme vous qui ont un membre de la famille qui a une maladie du foie, qui soignent une personne qui souffre d'une maladie du foie ou qui a été diagnostiqué une maladie du foie pour parler de votre des préoccupations avec un pair dans une situation similaire.

Si vous souhaitez être connecté avec un pair aidant dans votre région ou si vous souhaitez rejoindre le réseau de soutien par les pairs, veuillez appeler la ligne d'assistance nationale à 1 (800) 563-5483ou par courriel Billie Potkonjak.

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